介護保険サービス事業者様向け各種届出について

介護保険サービス事業者様向けの各種届出書様式をダウンロードできますので、どうぞご利用ください。

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護保険サービスを利用するうえで、必要な居宅介護サービス計画(ケアプラン)を居宅介護支援事業所に依頼(変更)する場合に提出する届出書です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.pdf(96KB)  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.xls(36KB)

 

要介護認定・要支援認定情報提供申出書

要介護認定等に係る認定情報(認定調査票、主治医意見書等)の開示を申し出る際に提出してください。(A4サイズ両面印刷でご使用ください)

情報提供申請書.pdf(88KB)  情報提供申請書.xls(46KB)

介護給付費過誤申立書

請求誤り等により、国保連合会で審査・決定された請求を取り下げる場合は、介護給付過誤申立書の提出が必要となります。

 過誤申立書.pdf(171KB)  過誤申立書.xls(29KB)

 

●通常過誤:過誤申立書を提出した翌月に、訂正した内容で再請求を行うことで、再請求を行った同月に入る報酬から訂正前の請求により支払われた報酬分が差し引かれ、その翌月に再請求分の報酬が支払われます。

●同月過誤:過誤申立書を提出した翌月に、訂正した内容で再請求を行うことで、再請求を行った翌月に、訂正前と訂正後(再請求分)の内容の差額が報酬として支払われ(または差し引かれ)ます。

【提出期限】

  通常過誤  毎月15日

  同月過誤  毎月末日

  ※いずれも土日祝日の場合は前平日になります。

 

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お問い合わせ

かがやく長寿課
電話:0738-23-4950