介護保険関係の各種申請書様式をダウンロードできますので、どうぞご利用ください。 

介護保険被保険者証等再交付申請書

被保険者証等を紛失したときは、再交付の申請をしてください。

本人または同居家族が、自身の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等など）を持参された場合は、その場で再交付します。

再交付申請書.xlsx(18KB) 再交付申請書.pdf(146KB)

 ※本人または同居家族以外の方が申請する場合は、委任状が必要となります。

介護保険負担限度額認定申請書

 介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）やショートステイを利用する際に居住費（滞在費）と食費の負担軽減を受けるには、介護保険負担限度額認定証の交付を受けることが必要です。 

制度のご案内

対象となる要件や申請方法が記載してあります。必ずご確認ください。

負担限度額の申請について.pdf(195KB)

申請時に必要となるもの

●　介護保険負担限度額認定申請書・同意書（Ａ４サイズ両面印刷でご使用ください）

 負担限度額認定申請書・同意書.docx(20KB) 負担限度額認定申請書・同意書.pdf(191KB) 記入例.pdf(115KB)

●　本人及び配偶者の預貯金通帳等の写し

申請と適用の時期

介護保険負担限度額認定を受けた場合は、申請書を受理したその月の初日から適用となります。

有効期間は毎年７月３１日までです。継続して認定を希望される場合は、毎年更新の申請が必要となります。

介護保険負担限度額認定を受けている方には、毎年５月下旬～６月頃に更新のための申請書を郵送しております。

更新を希望される場合は、案内に指定された期限までに申請してください。